Клиническая картина при внутриутробных пневмониях имеет ряд особенностей. С одной стороны, существует достаточно большое количество симптомов, не зависящих от этиологического фактора, времени и пути инфицирования. С другой стороны, существуют особенности, связанные с этими факторами.
Врожденные трансплацентарные пневмонии, являющиеся частью генерализованного внутриутробного инфекционного процесса, протекающего одновременно с поражением печени, головного мозга и других органов, имеют наименьшее количество клинических особенностей. В данном случае наиболее типичными клиническими симптомами можно считать асфиксию при рождении и развитие дыхательной недостаточности в первые часы (сутки) жизни в сочетании с неспецифическими симптомами генерализованного внутриутробного инфекционного процесса: задержкой внутриутробного развития плода, гепато-спленомегалией, желтухой или бледно-серым оттенком кожи, геморрагическими расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью и тяжелыми неврологическими нарушениями. Температурная реакция при внутриутробных инфекциях встречается очень редко и может проявиться лишь в случае инфекционного заболевания у доношенного ребенка и не ранее 2 сут жизни. Физикальные данные при внутриутробных пневмониях малоинформативны и малоспецифичны. Так, перкуторный звук может быть укорочен в нижних отделах легких или иметь мозаичный характер, а при аускультации можно отметить ослабление дыхания на фоне отсутствия или наличия влажных мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Такая симптоматика со стороны легких весьма напоминает клинику РДС 1 типа у новорожденных детей, что значительно затрудняет трактовку полученных данных.
Антенатальные аспирационные пневмонии клинически мало отличаются от внутриутробных трансплацентарных пневмоний. Начальные симптомы дыхательной недостаточности и физикальные данные в этих случаях практически идентичны. Разницу могут представлять неспецифические симптомы общего инфекционного процесса, которые в случае антенатальных пневмоний зависят от времени инфицирования: чем в более ранние сроки внутриутробного развития плода начался процесс, тем более выражены общие симптомы инфекционного заболевания и тем менее различается клиника трансплацентарных и антенатальных пневмоний.
Интранатальные аспирационные пневмонии могут протекать в двух вариантах. Первый вариант встречается при сочетании пневмонии с другой перинатальной патологией — асфиксией, внутричерепной родовой травмой, пороками развития и пр. В таких случаях симптомы поражения легких минимальны или отсутствуют, а тяжесть состояния новорожденного обусловлена неврологическими, сердечнососудистыми и обменными нарушениями. Наиболее частым неврологическим симптомом является судорожный синдром, при этом чем более тяжело и длительно протекала гипоксия, тем более выражен отек мозга и тонический компонент судорог.
Сердечно-сосудистые расстройства связаны, в первую очередь, с нарушением перестройки фетального кровообращения. В частности, аспирация околоплодных вод сопровождается нарушением расправления легких плода, что вызывает легочную гипертензию и способствует сохранению фетального типа кровообращения. Клиническая характеристика таких пневмоний соответствует клинике антенатальных пневмоний с инфицированием легких плода в конце беременности.
Второй вариант течения интранатальных аспирационных пневмоний встречается при отсутствии сопутствующей патологии и характеризуется наличием так называемого «светлого» промежутка, который в подавляющем большинстве случаев наблюдается в течение первых суток жизни, но не превышает 3 сут. После «светлого» промежутка у новорожденного ребенка развиваются симптомы дыхательной недостаточности: тахшшоэ, одышка, периферический цианоз различной степени выраженности, приступы апноэ и нарушения ритма дыхания, дистанционные хрипы и пенистое отделяемое изо рта. К симптомам дыхательной недостаточности быстро присоединяется неврологическая симптоматика, обусловленная гипоксией, лактат-ацидозом и интоксикацией организма. Вначале развиваются кратковременные симптомы возбуждения ЦНС: беспокойство, явления менингизма, тремор, срыгивания, а в дальнейшем — синдром угнетения ЦНС со снижением сосательного рефлекса, вплоть до его угасания, падения массы тела и уменьшения спонтанной двигательной активности. Повышение температуры тела отмечается, как правило, только у доношенных новорожденных в конце первых—начале вторых суток жизни. При таких пневмониях отмечают достаточно четкие физикальные данные: укорочение перкуторного звука над пораженными участками легких, тимпанический оттенок над другими отделами, ослабленное или жесткое дыхание при аускультации и наличие хрипов — влажных мелкопузырчатых и/или крепитирующих — на вдохе и (реже) сухих на выдохе. Достаточно часто в подобных случаях наблюдают симптомы инфекционного поражения других органов, также инфицированных интранатально контаминационным путем: конъюнктивит, пиодермия, диарея и пр. При интранатальных пневмониях могут формироваться также нарушения гемодинамики за счет повышения резистентности сосудов малого круга кровообращения и развития синдрома персистирующего фетального кровообращения с право-левым сбросом крови. Это состояние характеризуется тахикардией, приглушением тонов сердца, систолическим шумом, расширением границ сердца вправо и явлениями сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения: отечным синдромом, гепатоспленомегалией.
Выраженность клинических симптомов при пневмониях зависит не только от времени и пути инфицирования, но и от зрелости новорожденного ребенка. Чем более выражена недоношенность плода, тем менее активно протекает процесс воспаления в легких и тем меньше представлены специфические симптомы воспаления вообще и поражения легких в частности. У недоношенных новорожденных в клинической картине максимально выражено доминирование симптомов дыхательной недостаточности и поражения ЦНС. При этом отрицательная динамика респираторных нарушений развивается намного быстрее, чем у доношенных новорожденных, и сопровождается большей выраженностью гипоксемии и гиперкапнии. Симптомы инфекционного токсикоза представлены минимально или вообще отсутствуют. Так, для недоношенных новорожденных не характерно повышение температуры тела, более того, у них часто отмечается субнормальная температура, что требует особого внимания и считается прогностически неблагоприятным симптомом при инфекционной патологии. Стадия возбуждения ЦНС, даже самая кратковременная, у недоношенных новорожденных отсутствует — сразу же отмечаются выраженные симптомы угнетения ЦНС, прежде всего в виде снижения активности рефлексов, особенно сосательного, сопровождаясь значительным падением массы тела, не корригируемой адекватным вскармливанием. Судорожный синдром, сопровождающий отек мозга, также слабо выражен у недоношенных детей: у них редко встречается развернутая клиника судорог. Могут иметь место только кратковременные тонические спазмы, часто рассматриваемые как приступы апноэ.
Особые трудности представляет оценка физикальных симптомов со стороны легких. Изменение перкуторного звука и аускультативная картина выражены слабо и напоминают симптомы РДС-синдрома 1 типа, часто встречающегося у недоношенных новорожденных и маскирующего клиническую картину внутриутробных пневмоний либо сочетающегося с ними. Кроме этого, при внутриутробных пневмониях у недоношенных новорожденных гораздо чаще встречаются осложнения: как легочные (бронхолегочная дисплазия), так и внелегочные (нарушения гемодинамики — синдром персистирующего фетального кровообращения, ДВС-синдром, недостаточность надпочечников, метаболические расстройства, легочный сепсис и пр.), а также сочетание внутриутробной пневмонии с другой перинатальной патологией (внутричерепные кровоизлияния, конъюгационные и гемолитические желтухи и пр.).
Представленная клиническая характеристика внутриутробных пневмоний является неспецифической и не зависит от свойств возбудителя. Однако в ряде случаев можно отметить достаточно специфические симптомы для хламидийных, стрептококковых и колибацил-лярных пневмоний.
Хламидийные пневмонии. Время появления симптомов заболевания и их характеристика зависят от времени инфицирования плода. Так, если плод инфицирован антенатально, пневмония манифестирует в первые часы (сутки) после рождения в виде тяжелого синдрома дыхательных расстройств и часто приводит к летальному исходу. Этот вариант хламидийной пневмонии более характерен для ослабленных, недоношенных новорожденных.
Если инфицирование произошло интранатально, «светлый» промежуток может удлиняться до 7—10 дней. При таком варианте более чем в 50% случаев первым симптомом хламидийной инфекции является гнойный конъюнктивит. В этом случае у больного ребенка выявляют чаще односторонние поражения в виде слезотечения, незначительного покраснения и отека конъюнктивы, скудного слизисто-гнойного отделяемого, симптома «склеивания» век после сна, могут иметься признаки дакриоцистита, торпидные к неспецифической противоин-фекционной терапии. Симптомы конъюнктивита сохраняются в среднем 3—4 нед. Симптомы дыхательной недостаточности развиваются на фоне конъюнктивита. Обращает на себя внимание несоответствие между выраженными симптомами дыхательной недостаточности и незначительными физикальными и рентгенологическими изменениями. Так, может быть обнаружено укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов при аускультации, реже — крепитирующие или мелкопузырчатые влажные хрипы.
Пневмонии, вызванные стрептококками в группе В. Развиваются преимущественно при трансплацентарном инфицировании и поэтому характеризуются состоянием септицемии в 1-е сутки жизни, симптомами поражения ЦНС (менингит) и/или печени (гепатит). Заболевание чаще развивается у недоношенных младенцев, рожденных матерями с отягощенным акушерским анамнезом. Клиническая картина со стороны легких в этом случае малоспецифична и напоминает клинику РДС 1 типа. Однако в случае трансплацентарного инфицирования доношенного плода возможно развитие выраженного инфекционного процесса с лихорадкой, токсикозом, специфическими очаговыми перкуторными и аускультативными симптомами.
Колибациллярная пневмония. Инфицирование как правило происходит контаминационным путем в конце беременности (преждевременный разрыв плодных оболочек и дородовое отхождение околоплодных вод). В связи с этим у большинства новорожденных детей формируется выраженный воспалительный процесс в легочной ткани, что сопровождается значительным токсикозом, протекающим со сменой фаз возбуждения и угнетения ЦНС, повышением температуры тела и симптомами поражения других органов: увеличением печени и желтухой, синдромом токсической почки, диареей. Для колибациллярной пневмонии характерна выраженная дыхательная недостаточность с четкими физикальными данными и развитием осложнений; абсцессов и некрозов легочной ткани, ДВС-синдрома, гемодинамических расстройств.